Programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACisE)

Novedades Informes comentados Por autores

Informe

Autor del informe original
A Haider
Institución: BronxCare Health System,
Bronx EE.UU.
Sotagliflozina, Dapagliflozina y Mortalidad Cardiovascular
La sotagliflozina, cuando se indica inmediatamente después de un episodio de descompensación de la insuficiencia cardíaca, reduce significativamente la mortalidad cardiovascular. Los beneficios de la dapagliflozina para muerte por causas cardiovasculares y el agravamiento de la insuficiencia cardíaca podrían ser más pronunciados en pacientes con una mayor carga sintomática basal.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/173887

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En el resumen Sotagliflozina, Dapagliflozina y Mortalidad Cardiovascular, se detalla una revisión sistemática en la cual los autores¹compararon las tasas de mortalidad cardiovascular entre sotagliflozina y dapagliflozina en estudios aleatorizados con pacientes con insuficiencia cardiaca. Los resultados mostraron que el inicio oportuno de sotagliflozina reduce significativamente la mortalidad cardiovascular (CV), las hospitalizaciones y las visitas urgentes por insuficiencia cardíaca (IC). Por su parte, los ensayos comparativos con dapagliflozina indican una mayor reducción de la mortalidad asociada con una mayor carga de síntomas iniciales. La fisiopatología detrás de la cardioprotección que ofrecen estos agentes es compleja y multifactorial, pero se cree que los inhibidores SGLT-2 tienen una función similar a la diurética, también reducen la toxicidad relacionada con la glucemia, promueven

la cetogénesis y ejercen efectos antihipertróficos, antifibróticos y tiene propiedades antiremodelación. Los beneficios de dapagliflozina sobre la muerte CV y el empeoramiento de la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección (FE) levemente reducida o conservada parecieron especialmente pronunciadosen aquellos con un mayor grado de deterioro sintomático al inicio del estudio. La sotagliflozina provocó un aumento en el recuento de días que los pacientes estuvieron vivos y no hospitalizados, lo que ofrece una medida adicional centrada en el paciente para evaluar el impacto de la carga de enfermedad.
El 26 de mayo de 2023, en Estados Unidos, la Food and Drugs Administration aprobó el uso de la sotagliflozina, para reducir la mortalidad CV, la hospitalización por IC y las visitas urgentes por IC en adultos con IC, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular, lo que la convirtió en el primer inhibidor dual de los cotransportadores 1 y 2 de sodio-glucosa autorizado.^2,3
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT-2), fármacos inicialmente desarrollados para el tratamiento de la diabetes por su actividad hipoglucemiante, han revolucionado el abordaje de la enfermedad CV. Los beneficios cardiorenometabólicos observados en los principales ensayos clínicos se traducen en una clara disminución de eventos mayores. Demostraron un evidente beneficio en pacientes diabéticos o no diabéticos, con alto riesgo o enfermedad CV establecida, enfermedad renal crónica o IC.
Sotagliflozina es un medicamento para la diabetes que tiene una inhibición dual de los receptores SGLT-1 y SGLT-2. Se ha demostrado que la inhibición de SGLT-1 retrasa la absorción intestinal posprandial de glucosa y también puede mejorar los niveles de péptido 1 similar al glucagón y péptido inhibidor gástrico. La capacidad de inhibir las moléculas de SGLT-1 hace que la sotagliflozina sea diferente de otros inhibidores de SGLT-2 que se conocen desde hace tiempo.
Los estudios SCORED³y SOLOIST-WHF² con sotagliflozina, pese a no que no se diseñaron específicamente para evaluar su efecto en pacientes con IC con FE conservada, muestran resultados muy prometedores.⁴ Frente a la expresión predominantemente renal de SGLT-2, el receptor de SGLT-1 se expresa principalmente en el intestino y en menor medida en el segmento S3 del túbulo proximal renal y en el corazón.⁴ La inhibición de ambos receptores aumenta el porcentaje de eliminación renal de glucosa a través del túbulo proximal y además inhibe la absorción intestinal de glucosa gracias al receptor de SGLT-1. Otra diferencia con respecto al receptor de SGLT-2, es el hecho de que en el miocardio sí se ha demostrado expresión de SGLT-1, la cual aumenta de forma significativa durante la isquemia. Su papel a este nivel aún no se conoce en profundidad, pero estudios experimentales apuntan a un potencial efecto cardioprotector en la inhibición miocárdica de SGLT-1. Se ha demostrado que la sotagliflozina reduce el riesgo de hospitalizaciones por IC de pacientes con diabetes, enfermedad renal crónica (SCORED) e IC descompensada (SOLOIST-WHF). Además, el beneficio fue significativo con tan solo unas semanas de tratamiento. Uno de los puntos novedosos del estudio SOLOIST-WHF (1222 pacientes, 9 meses de seguimiento) fue la administración de un fármaco de este grupo en el contexto de IC descompensada (a un 48% de los pacientes, la primera dosis se administró incluso antes del alta hospitalaria). Esto lo diferencia del estudio Dapagliflozin And Preventionof Adverse-outcomes in Heart Failure (DAPA-HF)⁵, enfocado en pacientes con IC estable. La sotagliflozina redujo un 33% (hazard ratio [HR]=0,67; intervalo de confianza [IC] 95%, 0.52-0.85; p <0.001) el objetivo primario combinado de mortalidad CV, hospitalización por IC o visita a urgencias por IC, con una reducción del 26% en hospitalizaciones por IC (HR= 0.64; IC95%, 0.49-0.83; p <0.001). No se observó una reducción significativa de la mortalidad CV ni por otras causas. Aun así, es importante tener en cuenta que el estudio se detuvo antes de lo previsto por problemas de financiación, lo cual redujo significativamente el número de pacientes y obligó a cambiar el objetivo primario establecido inicialmente (muerte CV u hospitalización por IC). La tasa de "días de vida y fuera del hospital" (DAOH) fue un 3 % mayor en el grupo de sotagliflozina en comparación con el grupo de placebo. La razón principal de esta diferencia fue una disminución en la tasa de mortalidad (días muertos) más que una disminución en la tasa de hospitalización por cualquier causa (días hospitalizados). El grupo de sotagliflozina tuvo “días de vida y fuera del hospital” 2.9 días más que el grupo placebo.⁶
El ensayo DAPA-HF⁵fue un ensayo internacional, multicéntrico, aleatorizado, doble ciego y controlado para determinar la seguridad y eficacia iSGLT-2 dapagliflozina añadido al tratamiento convencional para la insuficiencia cardíaca, en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección reducida. El ensayo DAPA-HF demostró beneficios estadísticamente significativos, incluidas reducciones en la morbilidad y la mortalidad, cuando se incorporó iSGLT-2 a una terapia dirigida por directrices para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. Uno de los ensayos notables que investigó la dapagliflozina fue el ensayo evaluación de dapagliflozina para mejorar las vidas de pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (DELIVER).⁷ Este ensayo clínico aleatorizado involucró a un total de 5795 pacientes demostró que el efecto de dapagliflozina en la reducción de la muerte cardiovascular y el empeoramiento de la IC fue mucho más pronunciado en pacientes que tenían una mayor carga de síntomas iniciales. El ensayo DELIVER fue uno de los estudios iniciales y más extensos de resultados globales que reveló una disminución en la carga de síntomas causada por la insuficiencia cardíaca en pacientes con fracción de eyección levemente reducida o preservada. Antes de los estudios de Bhatt et al.^2,3, no se habían estudiado bien la eficacia y seguridad de un inhibidor combinado de SGLT-2 y SGLT-1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2.Los resultados del ensayo SOLOIST-WHF respaldan claramente la justificación del uso de sotagliflozina (y quizás de otros inhibidores de SGLT-2) en pacientes que acaban de recuperarse de un cuadro de insuficiencia cardíaca congestiva descompensada. Aunque esto puede no modificar en gran medida la práctica actual, sí aborda una preocupación pragmática sobre cuándo estos agentes pueden usarse de manera segura en pacientes con IC. Además, el ensayo SCORED intentó abordar la cuestión de si todos los pacientes con diabetes y enfermedad renal crónica podrían beneficiarse de la inhibición de SGLT-2 independientemente del grado de albuminuria.
Otro ensayo importante en curso que estudia la sotagliflozina es el ensayo Sotagliflozina en insuficiencia cardíaca con pacientes con fracción de eyección preservada (SOTA-P-CARDIA),⁹ que fue aceptado en mayo de 2023. El estudio tiene como objetivo demostrar los beneficios de la sotagliflozina en pacientes con insuficiencia cardiaca con fracción de eyección preservada, no diabéticos cuando se administra en además del tratamiento prescrito para la IC. El criterio de valoración principal que se evaluará, será la reducción de la masa ventricular izquierda mediante sotagliflozina evaluada con resonancia magnética cardíaca al inicio del estudio frente a seis meses y en comparación con placebo. La presente revisión sistemática tiene varias limitaciones. Solo tomó en cuenta artículos, estudios y ensayos clínicos publicados en los últimos 10 años. Además, se basó únicamente en artículos de texto completo gratuitos accesibles desde varias bases de datos para recopilar información. Las publicaciones en idiomas distintos del inglés fueron excluidas durante el proceso de selección de esta revisión. En esta revisión no fue incluida la población pediátrica, y se debe tener en cuenta el sesgo de información debido a la no disponibilidad de ciertos datos recopilados de diversas bases de datos en todo el mundo.
No podemos esperar que los ensayos individuales de iSGLT-2 respondan definitivamente a la pregunta de qué paciente individual debe ser tratado con cuál de estos agentes. En la actualidad existen cinco iSGLT-2 con beneficio cardiovascular demostrado: sotagliflozina, empagliflozina, canagliflozina, dapagliflozina y ertugliflozina. Además de los iSGLT-2, los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón también tienen beneficios cardiovasculares en pacientes con diabetes tipo 2. De hecho, para el médico que atiende a pacientes con diabetes tipo 2 y con elevado riesgo CV o enfermedad crónica enfermedad renal, las opciones de tratamiento se han convertido en un gran arsenal. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Implicancias clínicas Antes de los estudios de Bhatt et al., no se había estudiado bien la eficacia y seguridad de un inhibidor combinado de SGLT-2 y SGLT-1 para la prevención de eventos cardiovasculares y renales en pacientes con diabetes tipo 2.
La FDA convirtió a la sotagliflozina en el primer inhibidor dual de los cotransportadores autorizado en adultos con insuficiencia cardíaca, diabetes mellitus tipo 2, enfermedad renal crónica y otros factores de riesgo cardiovascular.
La sotagliflozina está autorizada en la Unión Europea únicamente para el tratamiento de pacientes con diabetes tipo 1, como adyuvante a la insulina en pacientes con obesidad, y actualmente no se comercializa. Debemos esperar más evidencia y resultados de estudios en marcha, para saber si sotagliflozina, conseguirá ser aprobada por otros organismos regulatorios, y ser incorporada en las guías de tratamiento de pacientes con insuficiencia cardíaca, con o sin diabetes. El desafío futuro será ayudar a guiar a los médicos sobre el uso apropiado de estos agentes en función de los riesgos cardiovasculares y renales individuales de sus pacientes.
Copyright © SIIC, 2024 Referencias bibliográficas: 1. Sotagliflozin vs Dapagliflozin: A Systematic Review Comparing Cardiovascular Mortality. Nandhini Iyer,Sally Hussein, Sanjana Singareddy, et al. Cureus. 2023 Sep; 15(9): e45525. Published online 2023 Sep 19. doi: 10.7759/cureus.45525.
2. Sotagliflozin in patientswith diabetes and recentworseningheartfailure. Bhatt DL, Szarek M, Steg PG, et al. N Engl J Med. 2021;384:117–128.
3. Sotagliflozin in Patients with Diabetes and Chronic Kidney Disease. Bhatt DL, Szarek M, Pitt B, et al. N Engl J Med 2021;384:129-139. DOI: 10.1056/NEJMoa2030186 SGLT receptors and myocardial ischaemia-reperfusion injury: inhibition of SGLT-1, SGLT-2, or both? A. García-Ropero, C.G. Santos-Gallego, J.J. Badimon. Cardiovasc Res., 115 (2019), pp. 1572-1573.
4. DAPA-HF trial: dapagliflozinevolvesfrom a glucose-loweringagentto a therapyforheartfailure. Kaplinsky E. DrugsContext. 2020;9.
Effect of sotagliflozin on total hospitalizations in patients with type 2 diabetes and worsening heart failure: a randomized trial. Szarek M, Bhatt DL, Steg PG, et al. Ann Intern Med. 2021;174:1065–1072. 5. Efficacy and safety ofdapagliflozin in heartfailurewithmildlyreducedorpreservedejectionfractionaccordingtoage: the DELIVER trial. Peikert A, Martinez FA, Vaduganathan M, et al. Circ Heart Fail. 2022;15:0. 6. Effectsof SGLT 1-2 inhibitorsotagliflozinonsymptoms, physicallimitations and qualityoflife in patientswithworseningheartfailure: resultsfromthe SOLOIST trial. Kosiborod M, Bhatt DL, Szarek M, Stet PG, Pitt B. J Am Coll Cardiol. 2023;81:279.
7. Rationale and Design of the SOTA-P-CARDIA Trial (ATRU-V): Sotagliflozin in HFpEF Patients Without Diabetes. Soto Pérez M, Rodríguez-Capitán J, Requena-Ibáñez JA, et al.CardiovascDrugsTher. 2023 Jun 15. doi: 10.1007/s10557-023-07469-6.

Palabras Clave

sotagliflozina, dapagliflozina, mortalidad cardiovascular

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PP Toth
Institución: Johns Hopkins University School of Medicine,
Baltimore EE.UU.
Eficacia Comparada de Tratamientos Hipolipidémicos en Combinación con Dosis Máximas Toleradas de Estatinas
Se dispone de poca información para la eficacia comparada de los distintos inhibidores de proproteína convertasa subtilisina/kexina 9 (PCSK9) en pacientes que no logran los objetivos deseados en el contexto del uso de estatinas en dosis máximas toleradas. Según los hallazgos de la presente revisión y metanálisis en red, el tratamiento con evolocumab, 140?mg cada 2 semanas/420?mg una vez por mes, y con alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2 semanas, se asocia con los objetivos deseados (niveles de LDLc < 55 mg/dl) en pacientes con riesgo muy alto de eventos cardiovasculares mayores.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/171637

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe Terapia Intensiva y Cardiología, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este metanálisis en red, Peter Toth y col. compararon la eficacia a 12 semanas de otras terapias hipolipemiantes en pacientes con dosis máximas toleradas de estatinas. Las otras terapias hipolipemiantes evaluadas fueron: los inhibidores PCSK⁹ en distintas dosis evolocumab, alirocumab; el ezetimibe; un inhibidor de la APT citrato liasa como el ácido bompedoico; y con un ARN de interferencia pequeño (siRNA) el inclisirán, aprobado para su uso por la European Medicines Agency y por la Food and Drug Administration de los Estados Unidos. El objetivo principal de la presente revisión sistemática fue valorar la eficacia relativa de cada una de estas terapias hipolipemiantes, no estatinas, para la reducción de los niveles de LDL colesterol (LDL-C).
Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada

2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C, y que requieren adyuvantes al tratamiento con estatinas para lograr los objetivos actuales de colesterol de lipoproteínas de baja densidad.¹
El LDL-C en la sangre, es un factor causal de enfermedad ateroesclerótica cardiovascular (EACV).^2,3 El colesterol que no es lipoproteína de alta densidad (no-HDL), del cual el LDL-C es el componente principal, muestra una asociación logarítmica lineal (con una duplicación del riesgo por unidad de aumento) con la incidencia de la EACV en todo el rango de concentración observado en la población. Además, esta relación continua se replica en estudios genéticos y ensayos de resultados de reducción de LDL-C.^4,5 Es entonces, esta robustez y reproducibilidad de la asociación lo que constituye el primer pilar de evidencia para el paradigma terapéutico “cuanto menos, mejor”. Además, ahora se reconoce que la exposición acumulativa de la pared arterial a LDL-C alto a lo largo del tiempo es fundamental. Este concepto es útil para comprender la aparición temprana de EACV en personas con LDL alto hereditario, como en el hipercolesterolemia familiar (FH).⁶
Todos los médicos podemos dar fe del hecho de que las guías, aunque sean muy útiles, en muchas ocasiones no coinciden con nuestra práctica diaria. Muchos pacientes no encajan perfectamente en las recomendaciones categorizadas, y se debe juzgar el curso de acción más prudente. Las pautas recientemente actualizadas para el manejo de la dislipidemia de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) y la Sociedad Europea de Aterosclerosis (EAS)^7.8 presentan un desafío adicional, ya que recomiendan objetivos agresivos para reducir el LDL-C: <1.8?mmol/ L (<70?mg/dL) para pacientes con alto riesgo de EACV; <1.4?mmol/L (<55?mg/dL) para pacientes con riesgo muy alto o con EACV clínicamente evidente; y <1.0?mmol/L (<40?mg/dL) para pacientes de muy alto riesgo que experimentaron un segundo evento vascular dentro de los 2 años. El enfoque ESC/EAS de recomendar estos objetivos muy bajos para LDL-C es diferente a las directrices recientes del American College of Cardiology/American Heart Association en las que se identificó un umbral de 70?mg/dL como un nivel en el que se podía considerar la adición de otra terapia hipolipemiante a la máxima tolerada con estatinas, pero no se fijó un objetivo más bajo. Los expertos autores de las guías europeas, creen que la ciencia disponible es lo suficientemente sólida como para afirmar que "no se ha definido ningún nivel de C-LDL por debajo del cual cese el beneficio o se produzca un daño". Este enfoque genera una serie de preguntas: ¿cómo traducimos esto en la práctica clínica? ¿Debe aplicarse universal o selectivamente? Las estatinas son la opción preferida para reducir el LDL-C. A pesar de las recomendaciones generalizadas sobre el uso de terapia intensiva con estatinas, una gran proporción de pacientes con alto riesgo de eventos cardiovasculares no alcanzan los niveles recomendados de LDL-C. En países como la Argentina, se alcanzó conseguir las metas en la población de alto riesgo para EACV en menos del 30% de los pacientes.9 Motivos para esto incluyen la presencia de condiciones genéticas subyacentes, tales como hipercolesterolemia familiar, dosificación subóptima (secundaria a la elección del médico o debido a la intolerancia del paciente a la dosis óptima de estatinas), mala adherencia y una respuesta inadecuada al tratamiento. El acceso limitado a la terapia con medicamentos, la inercia clínica, los informes negativos de los medios y la preocupación por los efectos secundarios pueden contribuir a la baja tasa de logro de la meta de LCL-C. Las nuevas terapias hipolipemiantes que no son estatinas, como las evaluadas en el presente metanálisis en red brindan una eficacia superior para reducir el LDL-C, pero son medicamentos que, al día de hoy, no son de fácil acceso en muchos países.
Con el advenimiento de la terapia combinada que usa ezetimibe y/o inhibidores PCSK9 además de estatinas, el logro rutinario de niveles extremadamente bajos de LDL-C en la clínica se ha convertido en una realidad. Además, los ensayos clínicos en este entorno han demostrado que, durante los 5 a 7 años de experiencia de tratamiento hasta la fecha, la reducción profunda de LDL-C conduce a una mayor reducción de los eventos cardiovasculares en comparación con una reducción de lípidos más moderada, sin problemas de seguridad asociados.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte en hombres y mujeres en todo el mundo. Hemos tenido grandes avances en nuevos tratamientos hipolipemiantes, distintos a las estatinas, todos ellos con diferentes grados de eficacia y seguridad, que nos va a permitir conseguir en una mayor proporción de pacientes, los objetivos marcados en las distintas guías de tratamiento. Es necesario mejorar el tratamiento de estos pacientes mediante el uso de tratamientos combinados y/o más intensivos, junto con la educación y el apoyo de los pacientes para mejorar el cumplimiento y adherencia. Sin embargo, actualmente la accesibilidad a estas nuevas herramientas terapéuticas hipolipemiantes, sigue siendo muy limitada. Implicancias clínicas: • Evolocumab y alirocumab, en dosis de 150?mg cada 2?semanas, fueron los regímenes hipolipemiantes consistentemente más eficaces. • El presente metanálisis en red sobre las múltiples alternativas hipolipemiantes a las estatinas, debería ayudar a informar a la comunidad médica para la elección del tratamiento hipolipemiante en aquellos pacientes que se beneficiarían de niveles más bajos de LDL-C.
• Los datos observacionales del mundo real, nos muestran que menos de un tercio de la población de muy alto riesgo alcanza las metas fijadas en las distintas guías de tratamiento. • La proporción de pacientes que reciben dosis altas de estatinas o en las dosis más altas disponibles es muy baja. • Existe una necesidad de mejorar el manejo de los pacientes, ya sea con estatinas de alta intensidad y/o combinada con otras terapias hipolipemiantes, junto con educación y soporte adecuado a los pacientes para mejorar su adherencia. Copyright © SIIC, 2023 Referencias bibliográficas: 1. Peter P. Toth, Sarah Bray, Guillermo Villa, Tamara Palagashvili, Naveed Sattar, Erik S. G. Stroes and Gavin M. Worth. Network Meta-Analysis of Randomized Trials Evaluating the Comparative Efficacy of Lipid-Lowering Therapies Added to Maximally Tolerated Statins for the Reduction of Low-Density Lipoprotein Cholesterol. Originally published 8 Sep 2022https://doi.org/10.1161/JAHA.122.025551 Journal of the American Heart Association. 2022;11:e025551 2. Borén J, Chapman MJ, Krauss RM, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease: pathophysiological, genetic, and therapeutic insights: a consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2020;41:2313–30.doi:10.1093/eurheartj/ehz962 3. Ference BA, Ginsberg HN, Graham I, et al. Low-density lipoproteins cause atherosclerotic cardiovascular disease. 1. Evidence from genetic, epidemiologic, and clinical studies. A consensus statement from the European Atherosclerosis Society Consensus Panel. Eur Heart J 2017;38:2459–72.doi:10.1093/eurheartj/ehx144 4. Di Angelantonio E, Sarwar N, Perry P , et al. Major lipids, apolipoproteins, and risk of vascular disease. JAMA 2009;302:1993–2000.doi:10.1001/jama.2009.1619 pmid:19903920. 5. Ference BA, Majeed F, Penumetcha R, et al. Effect of naturally random allocation to lower low-density lipoprotein cholesterol on the risk of coronary heart disease mediated by polymorphisms in NPC1L1, HMGCR, or both: a 2 × 2 factorial Mendelian randomization study. J Am Coll Cardiol 2015;65:1552–61.doi:10.1016/j.jacc.2015.02.020 6. Wiegman A, Gidding SS, Watts GF, et al. Familial hypercholesterolaemia in children and adolescents: gaining decades of life by optimizing detection and treatment. Eur Heart J 2015;36:2425–37.doi:10.1093/eurheartj/ehv157 7. Mach F, Baigent C, Catapano AL , et al. 2019 ESC/EAS guidelines for the management of dyslipidaemias: lipid modification to reduce cardiovascular risk. Eur Heart J 2020;41:111–88.doi:10.1093/eurheartj/ehz455.
8. Grundy SM, Stone NJ, Bailey AL.2018 guideline on the management of blood cholesterol: a report of the American College of Cardiology/American heart association Task force on clinical practice guidelines. J Am Coll Cardiol 2019;73:3168–209.
9. Carlos Cuneo, Carol Kotliar, Juan C Medrano, et al. Logro de los objetivos de colesterol de lipoproteínas de baja densidad en 18 países fuera de Europa Occidental: Estudio Internacional de Prácticas de Manejo del Colesterol (ICLPS). Sub análisis argentino. / Rev Fed Arg Cardiol. 2019; 48(2): 8.

Palabras Clave

eficacia comparada, tratamientos hipolipidémicos, dosis máximas toleradas de estatinas, colesterol asociado con lipoproteínas de baja densidad

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Gao
Institución: Deakin University Faculty of Health,
Burwood Australia
Eficacia de las Intervenciones Destinadas a Mejorar los Factores de Riesgo de Enfermedad Cardiovascular en Mujeres Premenopáusicas
En la presente revisión sistemática con metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, la intervención con dieta y con vitamina E u otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV), mientras que los programas combinados, con cambios globales saludables de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se asoció con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas. Los resultados podrían ser de gran relevancia en salud pública, en términos de la prevención primaria de ECV, en mujeres con riesgo particularmente alto.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/169309

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe Terapia Intensiva y Cardiología, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En esta revisión sistemática, LanGao y colaboradores de la Universidad Deakin en Australia,¹ realizaron un metanálisis de 14 estudios clínicos controlados y aleatorizados, en donde vieron que la intervención con dieta y con vitamina E y otros antioxidantes no mejoró el riesgo de enfermedad cardiovascular en mujeres premenopáusicas. Sin embargo, los programas combinados, con cambios globales saludables del estilo de vida, se asociaron con efectos favorables sobre el perfil de riesgo. Este tipo de intervención se vinculó con mejoras de la presión arterial sistólica y diastólica, de la actividad física y de la glucemia en ayunas.
Las enfermedades cardiovasculares (ECV) son la principal causa de morbilidad y mortalidad entre las mujeres en todo el mundo. Las bases anatómicas y fisiopatológicas de la salud cardiovascular

entre hombres y mujeres no son idénticas. Esto conduce a respuestas adaptativas cardiovasculares que son variables al estímulo y la presentación de síntomas de enfermedad cardiovascular, los cuales pueden tener un efecto directo en los resultados del tratamiento.²
Tradicionalmente, la inclusión de mujeres en los ensayos clínicos ha sido mínima, lo que se traduce en una falta de análisis específico de género de los datos de los ensayos clínicos y, por lo tanto, la ausencia de una evaluación concreta de los factores de riesgo entre las mujeres. Sin embargo, el progreso científico de la última década ha identificado un espectro de factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares que pueden ser específicos de las mujeres. Estos factores de riesgo, que pueden incluir a: la menopausia precoz, la poliquistosis ovárica, las complicaciones asociadas con el embarazo y la depresión, confieren un riesgo adicional en las mujeres además de los factores de riesgo tradicionales. El estado actual de conocimiento y la toma de conciencia sobre estos factores de riesgo es subóptimo en este momento. Por lo tanto, aunque el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares es similar en ambos sexos, la estratificación de riesgo adecuada puede estar limitada en las mujeres en comparación con los hombres. Surge entonces, la necesidad clínica de buscar intervenciones efectivas de prevención primaria que puedan alterar la trayectoria del desarrollo de ECV para mujeres con factores de riesgo de ECV no tradicionales identificados en etapas temprana de sus vidas, y el potencial de diferencias basadas en el género e incluso en la edad de aplicar las intervenciones, ya que algunas de ellas pueden ser más efectivas en mujeres más jóvenes.
De acuerdo con estos enunciados, las guías para el uso de aspirina para la prevención de ECV tienen en cuenta esta diferencia de género: el uso de aspirina en los hombres está destinado principalmente a la prevención de la enfermedad coronaria, mientras que en las mujeres, la prevención del accidente cerebrovascular es el objetivo principal.³ Aunque el mecanismo fisiopatológico no se ha revelado para la explicación de esta diferencia de género, la evidencia limitada sugiere que puede haber alguna base biológica para estas diferencias, como la mayor reactividad plaquetaria inicial en mujeres que en hombres, con una reactividad residual más alta después del tratamiento con aspirina en mujeres.⁴ Todo esto destaca la importancia de considerar el sexo junto con la diferencia de edad en la elección de una adecuada prevención primaria de ECV en mujeres jóvenes.
Este es el primer estudio que revisa sistemáticamente la evidencia existente sobre la prevención primaria de ECV en mujeres en edad reproductiva, en la que no se incluyó la intervención mediante el uso de estatinas o terapia de reemplazo hormonal, ya que estos ensayos reclutaron mujeres posmenopáusicas exclusivamente. Las intervenciones potencialmente efectivas e ineficaces dirigidas a la prevención primaria de ECV identificadas en esta revisión sistemática proporcionarán evidencia fundamental para guiar el diseño de intervenciones y ensayos clínicos.
Las mujeres están subrepresentadas en los ensayos clínicos cardiovasculares, lo que ha dado lugar a estrategias terapéuticas que en su mayoría se han extrapolado de estudios en hombres. ⁵ Con grandes estudios de un solo sexo como fueron los analizados en la presenta revisión,¹ la participación femenina ha aumentado sustancialmente; sin embargo, en los ensayos mixtos, las mujeres en promedio representan menos de un tercio de todos los participantes.
Algunas de las razones más comúnmente postuladas para la baja inscripción de mujeres incluyen el riesgo cardíaco subestimado en las mujeres y la presentación atípica de la enfermedad cardíaca, lo que da como resultado una reducción de las referencias a las prácticas de cardiología donde se realiza el reclutamiento para los ensayos clínicos cardiovasculares. Además, las mujeres manifiestan la ECV más tarde en la vida y puede haber un sesgo de edad y género durante el proceso de selección en el estudio.⁶ Otras barreras identificadas para su baja inclusión, serían la falta de conocimiento, la falta de transporte, interferencia con el trabajo o las responsabilidades familiares, la carga que significaría para la mujer como resultado de la participación en el estudio y los costos financieros.
Las terapias preventivas para las ECV son esenciales para reducir la mortalidad y preservar la salud cardiovascular en las mujeres. Aunque se han logrado varios avances en la prevención primaria y secundaria, la ECV sigue siendo la principal causa de muerte entre las mujeres en todo el mundo. La comunidad científica ha hecho grandes progresos en el reconocimiento de las claras diferencias en la fisiopatología de las enfermedades cardiovasculares en las mujeres. Sin embargo, actualmente no hay diferencias en los enfoques de tratamiento entre mujeres y hombres. Es de esperar que esto cambie a medida que avanzamos hacia una era de medicina personalizada.
Implicancias clínicas:
Es la primera revisión sistemática para la prevención primaria de enfermedades cardiovasculares en mujeres jóvenes.Los resultados podrían guiar el diseño de futuros ensayos clínicos.
Las intervenciones que involucraron modificaciones en el estilo de vida fueron prometedoras.
Las ECV siguen siendo la principal causa de morbilidad y mortalidad en las mujeres.
Las mujeres tienen factores de riesgo únicos para ECV, como las afecciones asociadas al embarazo que aumentan el riesgo futuro de ECV.
Las mujeres también tienen diferentes manifestaciones de CVD, y los estudios han mostrado diferencias de sexo en su respuesta a los factores de riesgo y tratamientos.
El conocimiento de los factores de riesgo únicos en las mujeres, así como la brecha de tratamiento, es fundamental para reducir el riesgo cardiovascular en las mujeres.
Bibliografía: Gao L, Faller J, Majmudar I, et al. Are interventions to improve cardiovascular disease risk factors in premenopausal women effective? A systematic review and meta-analysisBMJ Open 2021;11:e042103. doi: 10.1136/bmjopen-2020-042103.
Lee SK, Khambhati J, Varghese T, et al. Comprehensive primary prevention of cardiovascular disease in women. Clin Cardiol2017;40:832–8.doi:10.1002/clc.22767pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28846803.
US Preventive Services Task Force. Aspirin for the prevention of cardiovascular disease: U.S. preventive services Task force recommendation statement. Ann Intern Med 2009;150:396–404.doi:10.7326/0003-4819-150-6-200903170-00008pmid:19293072 Qayyum R, Becker DM, Yanek LR, et al. Platelet inhibition by aspirin 81 and 325 mg/day in men versus women without clinically apparent cardiovascular disease. Am J Cardiol 2008;101:1353.doi:10.1016/j.amjcard.2007.12.038pmid:http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18435972 Kim ESH, Menon V. Status of women in cardiovascular clinical trials. ArteriosclerThrombVasc Biol. 2009. March; 29 3: 279– 83. Lee PY, Alexander KP, Hammill BG, Pasquali SK, Peterson ED.. Representation of elderly persons and women in published randomized trials of acute coronary syndromes. JAMA. 2001. August 8; 286 6: 708– 13.

Palabras Clave

eficacia, intervenciones, factores de riesgo de enfermedad cardiovascular, mujeres premenopáusicas

Especialidades

Informe

Autor del informe original
L Townsend
Institución: St James’s Hospital,
Dublin Irlanda
Fatiga Persistente luego de la Infección por SARS-CoV-2
Los resultados del presente estudio sugieren una prevalencia alta de fatiga posviral, en pacientes con infección por coronavirus 2 del síndrome respiratorio agudo grave, luego de la fase aguda de la enfermedad. En el estudio, más de la mitad de los pacientes refirió fatiga persistente (52.3%), a una mediana de 10 semanas después de los síntomas iniciales de COVID-19. La fatiga sería independiente de la gravedad inicial de la enfermedad.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/165067

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Investigador Adjunto, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Ariel Cohen y colaboradores del Hospital Saint-Antonie y Tenon de Paris, Francia; se evaluó a la fracción de eyección del ventrículo izquierdo como un marcador de riesgo adicional de mortalidad o necesidad de intubación, en pacientes admitidos con COVID-19.
La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ La posibilidad de encontrar un marcador de riesgo de fácil adquisición en los pacientes con COVID-19, es de un aporte vital a la hora de definir estrategias terapéuticas

y optimizar los muchas veces, escasos recursos en salud. Los pacientes con COVID-19 pueden desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardiacas.^2,3 Entre el 8-28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
En el presente estudio, se analizaron 39 pacientes consecutivos, admitidos con diagnóstico de neumonía aguda por COVID-19. A todos ellos se le realizó un ecocardiograma al ingreso. La edad promedio fue de 62 años y la mayoría eran hombres (69.2%). Tuvieron 12 eventos (30.8%; muerte y necesidad de intubación) durante los 15 días de seguimiento. La fracción de eyección < a 55% se asoció de manera significativa e independiente de otras variables clínicas o bioquímicas, con mortalidad o necesidad de intubación, cociente de riesgo 10.18 (IC 95%: 2.17 a 47.87; p= 0.003).⁴ Algunas de las limitaciones que debemos mencionar del presente estudio son: el tamaño muestral, el ser un centro único, la baja edad promedio de la población, la severidad del compromiso respiratorio, la falta de datos sobre etnia/raza de la población estudiada y la falta de información sobre tratamiento recibido. La pandemia de la enfermedad por COVID-19 continúa estresando la capacidad de los sistemas de atención médica en todo el mundo con una afluencia de pacientes hospitalizados con síndrome de insuficiencia respiratoria aguda severa. Junto con el crecimiento exponencial de las personas infectadas, se ha producido en todo el mundo un desajuste entre la oferta y la demanda del sistema de atención de la salud, siendo esto aún más manifiesto en la capacidad de atención de pacientes con enfermedad crítica. El reconocimiento de los factores de riesgo y la identificación de los pacientes de alto riesgo permitirá la asignación de recursos y la clasificación adecuada.
A medida que sigue surgiendo información científica para el reconocimiento de las poblaciones de alto riesgo, y se intenta comprender el mecanismo de las lesiones, debemos realizar todos los esfuerzos para brindar una atención segura y oportuna a los grupos de alto riesgo. La prevención debe ser el paso inicial para minimizar la exposición y brindar atención oportuna a los pacientes con deterioro de la fracción de eyección, sobre todo cuando además existe el antecedente de insuficiencia cardiaca. Lo concreto a la fecha es que el simple hecho de tener el fenotipo de insuficiencia cardiaca, independientemente de la fracción de eyección, se asocia con malos resultados. Es sabido que, por efecto de la pandemia, hay una demora en recibir tratamiento y menos visitas a los especialistas, lo que afecta aún más los resultados.^5,6 En este sentido, un mayor uso de la telemedicina podría ser de utilidad y ha transformado el paradigma de la prestación de atención en el entorno de atención de la salud en tiempo de pandemia. Sin embargo, una amplia adopción requeriría superar las barreras para el acceso equitativo a la tecnología básica, la educación y las herramientas de monitoreo remoto entre las comunidades en riesgo.
A pesar de la creciente información sobre la relación directa de la enfermedad cardiovascular preexistente y la severidad por COVID-19, la evidencia sobre el valor de la fracción de eyección es poca y discrepante.⁷ Además, queda por definir aún el tiempo oportuno para realizar el estudio, la utilidad general del método, el valor de las nuevas y promisorias herramientas ecocardiográficas, como el strain longitudinal global⁸, el seguimiento y correlación con otras variables clínicas a largo plazo. Los esfuerzos futuros deberían apuntar a dilucidar aún más el mecanismo y la durabilidad de la lesión por COVID-19 entre los pacientes con y sin antecedentes de insuficiencia cardíaca, a instituir una prevención generalizada y asignar una clasificación de riesgo apropiada y oportuna de las infecciones sospechadas y la asignación adecuada de recursos. Esto incluye el acceso oportuno a las vacunas, el uso generalizado de la vacuna contra la influenza y la continuación o restablecimiento de la terapia médica adecuada basada en las guías de tratamiento, así como el seguimiento oportuno y el acceso a la telemedicina para reducir el riesgo de un peor pronóstico y facilitar la recuperación.
Implicancias clínicas:
La determinación de la fracción de eyección del ventrículo izquierdo, con el uso de una herramienta diagnóstica sencilla y de bajo costo como la ecocardiografía, serviría para estratificar el riesgo de muerte o necesidad de intubación en paciente con insuficiencia respiratoria aguda grave por COVID-19. Los pacientes con el fenotipo de insuficiencia cardiaca, tienen peor pronóstico por lo que debemos extremar todas las medidas de prevención y tratamiento en este grupo de pacientes.

Copyright © SIIC, 2021

Bibliografía: Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Soulat-Dufour L, Lang S, Ederhy S, Adavane-Scheuble S, Chauvet-Droit M, Nhan P, Jean M, Said R, Issaurat P, Boccara F and Cohen A. Left ventricular ejection fraction: An additional risk marker in COVID-19. Arch Cardiovasc Dis. 2020 Nov; 113(11): 760-762.
Bhatt A.S., Moscone A., McElrath E.E., et al. "Fewer hospitalizations for acute cardiovascular conditions during the COVID-19 pandemic". J Am Coll Cardiol 2020;76:280-288.
Hall M.E., Vaduganathan M., Khan M.S., et al. "Reductions in heart failure hospitalizations during the COVID-19 pandemic". J Card Fail 2020;26:462-463.
Alvarez-Garcia J., Lee S., Gupta A., et al. "Prognostic impact of prior heart failure in patients hospitalized with COVID-19". J Am Coll Cardiol 2020;76:2334-2348.
Li Y., Li H., Zhu S. Prognostic Value of Right Ventricular Longitudinal Strain in Patients With COVID-19. JACC Cardiovasc Imaging. 2020.

Palabras Clave

fatiga persistente, infección por SARS-CoV-2, gravedad inicial de la infección

Especialidades

Informe

Autor del informe original
PP Liu
Institución: University of Ottawa Heart Institute,
Ottawa Canadá
COVID-19, Corazón y Sistema Inmunitario
En este artículo los autores revisan la información actualizada de la repercusión de la COVID-19 en los sistemas cardiovascular e inmunitario, y se plantean las cuestiones pendientes a resolver en un futuro.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163491

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este artículo de Peter Liu de la Universidad Ottawa, Canadá, se describen los mecanismos fisiopatológicos implicados en el desarrollo del compromiso del sistema cardiovascular en pacientes con COVID-19. Luego de cada apartado se destaca la implicancia clínica derivada, y que en este comentario editorial se conjugaron al final. La infección por el SARS-CoV-2 produce una afección principalmente respiratoria, pero a la vez genera importantes efectos sistémicos, incluyendo el compromiso de los sistemas cardiovascular e inmune. Los pacientes con enfermedades cardiovasculares preexistentes, son los que presentan con más frecuencia infección sintomática y un peor pronóstico con un desproporcionado aumento de la mortalidad.¹ Los pacientes con COVID-19 pueden también desarrollar complicaciones cardiovasculares como insuficiencia cardiaca, miocarditis, pericarditis, vasculitis y arritmias cardíacas.^2,3 Entre 8 y

28% de los pacientes liberan troponina durante el curso de la enfermedad. La presencia de troponina elevada les confiere un incremento de 5 veces el riesgo de requerir asistencia respiratoria mecánica, arritmia ventricular grave y mortalidad.³ Una proporción similar de pacientes presentará también, aumento de los valores circulantes del péptido natriurético (BNP).
El SARS-CoV-2, ha evolucionado en varias de sus características, haciéndolo un virus más eficiente para la infección en humanos, comparado con su predecesor el SARS-CoV. Dado que entre 25 y 50% de las infecciones transcurren de manera asintomática, establecer testeos rápidos y eficientes basado en el rastreo y trazabilidad de los contactos es de vital importancia, para evitar miles de casos nuevos.⁴
Se desconoce a la fecha si el virus puede proliferar de manera directa en el corazón, por lo tanto, no podemos aseverar si la enfermedad cardiaca observada es debida al daño viral o al impacto causado por la respuesta inmunológica en el miocardio y estructuras relacionadas, como el pericardio y el sistema de conducción. El receptor viral ECA2
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁵ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁶ siendo luego el virus internalizado por endocitosis. Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-CoV-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁷ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II (1-8) y, la disminución consecuente de la angiotensina 1-7 que es un vasodilatador y contra regulador del sistema renina angiotensina (SRA).^8,9 Condición frecuentemente también encontrada en pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca. Interacción virus-receptor ACE2
La regulación negativa de los receptores ACE2, luego de la infección por SARS-CoV-2, podría representar un mecanismo de defensa para limitar la proliferación viral continua, pero también tiene las consecuencias potenciales de incrementar sin oposición los efectos proinflamatorias, protrombóticos y prooxidantes de la angiotensina II. La fase inicial de la infección viral puede estar marcada por la evidencia de daño cardiaco con liberación de troponina, ya sea por la acción viral directa o mediada por la respuesta inmune, y se asocia con peor pronóstico evolutivo. Interacción con el sistema inmune
El SARS-CoV-2 puede generar una gran diversidad de respuestas en los pacientes, desde aquellos completamente asintomáticos hasta los que presentan una severa respuesta inflamatoria como la tormenta citoquínica que se acompaña de una alta mortalidad. Los estudios epidemiológicos actuales sugieren que 81% de los pacientes tienen síntomas leves, 14% tienen síntomas que requieren internación, y 5% restante tiene síntomas graves que requieren asistencia respiratoria mecánica. Esta diferencia en la respuesta esta claramente relacionada con la carga viral, la respuesta inmune del huésped, la edad del paciente y la presencia de comorbilidades. La respuesta inflamatoria más común al SARS-CoV-2 es la linfopenia que ocurre en alrededor de 80% de los pacientes. El grado de linfopenia es un importante indicador pronóstico temprano en el curso de la infección, con una reducción marcada de los niveles circulantes de linfocitos T, CD4+ y CD8+. La pérdida de células T CD4+ se acompaña de una disminución en la producción de anticuerpos neutralizantes, y una respuesta inmune balanceada, con una inusual predominancia de macrófagos en el los órganos lesionados¹⁰. La producción de interferón tipo I es un mecanismo importante en la defensa innata en contra del SARS-CoV, como fuera también demostrado por varios estudios durante la epidemia del SARS y del MERS (Síndrome Respiratorio del Medio Este).¹¹
Impacto de la enfermedad avanzada en la microvasculatura y el sistema de coagulación
Estudios clínicos observacionales muestran evidencia de vasculitis, con inflamación microvascular y trombosis. Los macrófagos activados promueven la liberación de moléculas de adhesión y activador del plasminógeno, las células endoteliales dañadas generan citoquinas inflamatorias que contribuyen a la propagación de lesiones en la microcirculación. Este endotelio dañado se convierte entonces, en proadhesivo y procoagulante.^{12, 13} Impacto de COVID-19 en el corazón
Aquellos pacientes con afección cardiaca demostrada, tienen una mayor mortalidad. Muchos de estos pacientes mueren de paro cardiaco, como resultado de un compromiso cardiaco primario o por una manifestación del compromiso sistémico con hipoxemia severa y síndrome de disfunción orgánica múltiple.
Implicancias clínicas
Los niveles circulantes de ACE2 son dependientes del sexo, siendo 50% más elevados en hombres que en mujeres con insuficiencia cardiaca.¹⁴ El gene del ACE2 está localizado en el cromosoma X, por lo tanto, las mujeres tienen dos copias del gen ACE2. La tasa de mortalidad en pacientes con COVID-19 es mayor en pacientes varones comparados con mujeres, a pesar del ajuste de las distintas variables del perfil de riesgo.¹⁵
Si las diferencias observadas en el pronóstico entre las distintas poblaciones son debido a las diferentes distribuciones funcionales del polimorfismo del receptor ACE2 no ha podido ser demostrado aún y se espera por estudios futuros en este sentido.¹⁶
Aunque a la fecha no hay datos concluyentes sobre el beneficio de los IECA o ARA en pacientes con COVID-19, la mayoría de las organizaciones profesionales han recomendado continuar con su uso en aquellos pacientes que ya los venían recibiendo. La interacción del virus con el receptor otorga varias oportunidades terapéuticas para intervenciones potenciales: la infusión de ACE recombinante humano, el uso de cloroquina e hidroxicloroquina que inhiben la endocitosis viral y la posterior proliferación, y el promisorio uso de remdesivir que inhibe la polimerasa del virus ARN. En pacientes con infección por COVID-19 además de la linfopenia, niveles elevados de IL-1ß y de IL-6 son predictores de mal pronóstico evolutivo, previo al desarrollo de la tormenta de citoquinas. Monitorear de manera estricta estos marcadores inflamatorios junto con la PCR.
El uso de estrategias antiinflamatorias, como por ejemplo el uso de glucocorticoides, Interferón tipo I, inmunoglobulinas, el suero de personas recuperadas, están siendo evaluados en números ensayos randomizados. La presencia de vasculitis y un estado protrombótico favorece el desarrollo de embolia de pulmón, lo cual empeora el cuadro de hipoxemia por incremento del shunt en los pacientes con distrés respiratorio agudo. La presencia temprana de biomarcadores como troponina y BNP, son de importancia para discriminar aquellos pacientes de mayor riesgo, a quienes se deben monitorear y controlar para prevenir las complicaciones cardíacas y sistémicas. El monitoreo de marcadores como los niveles de dímero-D debe ser estricto en los pacientes con COVID-19, ya que en muchos de estos pacientes se debe considerar el empleo de anticoagulación. Se están enrolando pacientes en este sentido para definir la utilidad de la anticoagulación en pacientes con enfermedad moderada a grave. En pacientes con miocarditis o cardiomiopatía inflamatoria, la investigación oportuna con resonancia nuclear magnética, siempre que este disponible y sea posible de realizar en una manera segura podría ser de utilidad. En pacientes con insuficiencia cardiaca se deben considerar el arsenal terapéutico apropiado como el uso de inhibidores del SRA.
Arritmias como la fibrilación auricular, ocurren en hasta la mitad de los pacientes admitidos en terapia intensiva, siendo la inflamación el sustrato arritmogénico atrial.
También ocurren menos frecuentemente arritmias ventriculares. Se debe monitorear la prolongación del intervalo QT, que puede ocurrir en el contexto de las miocarditis y también como un efecto colateral de los medicamentos usados en esta condición, como la cloroquina y la hidroxicloroquina.

Preguntas aun sin resolver
¿Tienen los pacientes expuestos y recuperados inmunidad adquirida adecuada? ¿Tiene la IgG producida una capacidad de neutralización adecuada? ¿Existirá una vacuna efectiva para la población aún no expuesta? ¿Existirá una mutación continua del virus? ¿Tiene el virus un reservorio natural? ¿Existen suficientes portadores asintomáticos para generar un nuevo ciclo de infección? A la fecha más de 500 estudios clínicos se encuentran en marcha reclutando pacientes, tratando de resolver alguno de estos interrogantes planteados. Copyright © SIIC, 2020
Bibliografía
Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, Zhao X, Huang B, Shi W, Lu R, Niu P, Zhan F, Ma X, Wang D, Xu W, Wu G, Gao GF, Tan W, China Novel Coronavirus I and Research T. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, 2019. N Engl J Med. 2020;382:727-733. Inciardi RM, Lupi L, Zaccone G, Italia L, Raffo M, Tomasoni D, Cani DS, Cerini M, Farina D, Gavazzi E, Maroldi R, Adamo M, Ammirati E, Sinagra G, Lombardi CM and Metra M. Cardiac Involvement in a Patient With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1096 Guo T, Fan Y, Chen M, Wu X, Zhang L, He T, Wang H, Wan J, Wang X and Lu Z. Cardiovascular Implications of Fatal Outcomes of Patients With Coronavirus Disease 2019 (COVID-19). JAMA Cardiol. 2020 Mar 27. Doi: 10.1001/jamacardio.2020.1017Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Tian H, Liu Y, Li Y, Wu CH, Chen B, Kraemer MUG, Li B, Cai J, Xu B, Yang Q, Wang B, Yang P, Cui Y, Song Y, Zheng P, Wang Q, Bjornstad ON, Yang R, Grenfell BT, Pybus OG and Dye C. An investigation of transmission control measures during the first 50 days of the COVID-19 epidemic in China. Science. 2020 Mar 31. Doi: 10.1126/science.abb6105.
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Grasselli G, Zangrillo A, Zanella A, Antonelli M, Cabrini L, Castelli A, Cereda D, Coluccello A, Foti G, Fumagalli R, Iotti G, Latronico N, Lorini L, Merler S, Natalini G, Piatti A, Ranieri MV, Scandroglio AM, Storti E, Cecconi M, Pesenti A and Network C-LI. Baseline Characteristics and Outcomes of 1591 Patients Infected With SARS-CoV-2 Admitted to ICUs of the Lombardy Region, Italy. JAMA. 2020 Apr 6. Doi: 10.1001/jama.2020.5394.
Cao Y, Li L, Feng Z, Wan S, Huang P, Sun X, Wen F, Huang X, Ning G and Wang W. Comparative genetic analysis of the novel coronavirus (2019-nCoV/SARS-CoV-2) receptor ACE2 in different populations. Cell Discov. 2020;6:11.
Chen J, Lau YF, Lamirande EW, Paddock CD, Bartlett JH, Zaki SR and Subbarao K. Cellular immune responses to severe acute respiratory syndrome coronavirus (SARSCoV) infection in senescent BALB/c mice: CD4+ T cells are important in control of SARS-CoV infection. J Virol. 2010;84:1289-301 Haagmans BL, Kuiken T, Martina BE, Fouchier RA, Rimmelzwaan GF, van Amerongen G, van Riel D, de Jong T, Itamura S, Chan KH, Tashiro M and Osterhaus AD. Pegylated interferon-alpha protects type 1 pneumocytes against SARS coronavirus infection in macaques. NatMed. 2004;10:290-3.
Nencioni A, Trzeciak S and Shapiro NI. The microcirculation as a diagnostic and therapeutic target in sepsis. Intern Emerg Med. 2009;4:413-8. Boisrame-Helms J, Kremer H, Schini-Kerth V and Meziani F. Endothelial dysfunction in sepsis. CurrVascPharmacol. 2013;11:150-60.
Oudit GY, Crackower MA, Backx PH and Penninger JM. The role of ACE2 in cardiovascular physiology. Trends Cardiovasc Med. 2003;13:93-101. Crackower MA, Sarao R, Oudit GY, Yagil C, Kozieradzki I, Scanga SE, Oliveira-dosSantos AJ, da Costa J, Zhang L, Pei Y, Scholey J, Ferrario CM, Manoukian AS, Chappell MC, Backx PH, Yagil Y and Penninger JM. Angiotensin-converting enzyme 2 is an essential regulator of heart function. Nature. 2002;417:822-8.
Fagyas M, Uri K, Siket IM, Fulop GA, Csato V, Darago A, Boczan J, Banyai E, Szentkiralyi IE, Maros TM, Szerafin T, Edes I, Papp Z and Toth A. New perspectives in the renin-angiotensin-aldosterone system (RAAS) II: albumin suppresses angiotensin converting enzyme (ACE) activity in human. PLoS One. 2014;9:e87844.

Palabras Clave

coronavirus 2019

Especialidades

Informe

Autor del informe original
SD Solomon
Institución: Harvard Medical School,
Boston EE.UU.
Importancia de los Inhibidores del Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona en la Pandemia por COVID-19
En pacientes con cuadros clínicos estables se debe continuar con los inhibidores del sistema renina-angiotensina-aldosterona, debido a las consecuencias no deseadas de interrumpir prematuramente tratamientos eficaces.

Publicación en siicsalud
https://www.siicsalud.com/des/resiiccompleto.php/163281

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Jefe, Hospital Papa Francisco, Salta, Argentina

En este reporte especial se describe el funcionamiento del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA), y su posible relación con la infección humana por el coronavirus SARS-CoV-2.
El SARS-CoV-2 es el agente causal de la pandemia por este coronavirus 2019 (COVID-19), y a medida que esta se propaga por el mundo, se ha demostrado que los pacientes con enfermedad cardiovascular establecida, incluida la hipertensión arterial, tienen un riesgo desproporcionadamente mayor.^1,2 Se encontró en estos pacientes mayor incidencias de arritmias, síndromes coronarios agudos y eventos relacionados con insuficiencia cardíaca. Sumado a ello, se ha generado una creciente preocupación por el posible efecto deletéreo del uso de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) y los bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARA) en este contexto clínico,

que podrían contribuir a la de severidad y peor pronóstico de la enfermedad en pacientes con COVID-19.³
Se ha demostrado que el SARS-CoV-2 se introduce en el huésped mediante el uso de la enzima conversora de angiotensina 2 (ECA2) como su receptor celular. La ECA es una aminopeptidasa unida a la membrana celular que se encuentra distribuida en humanos, y se expresa predominantemente en células alveolares tipo II, en corazón, intestino, riñón y corazón.⁴ La entrada del SARS-CoV-2 en células humanas se ve facilitada por la interacción de un receptor de unión en el ectodominio de una glicoproteina presente en las espículas virales, con el receptor ACE2,⁵ y luego el virus es internalizado por endocitosis. Existe evidencia experimental en animales, que sugiere que tanto los IECA como los ARA pueden inducir una expresión aumentada de los ACE2 en otros tejidos más allá de los vasos pulmonares.⁶ Sin embargo, los resultados en humanos muestras resultados discrepantes en cuanto que la actividad plasmática de los receptores ACE2 en pacientes con insuficiencia cardíaca, enfermedad coronaria y fibrilación auricular, no es significativa mayor en quienes están tomando IECA o ARA. Por todo ello, surge la preocupación y se ha planteado la pregunta de si uno debe hacer alguna recomendación en cuanto al uso de los IECA y ARA.⁷ Lamentablemente se carece de información sobre el efecto de los IECA, ARA o de cualquier otro bloqueador del SRAA, en la expresión de los receptores ACE2 en el tejido pulmonar humano, ni tampoco disponemos de trabajos científicos que muestren que la posible modificación de los niveles de la actividad de los ACE2 se convierta en facilitadores para un mayor compromiso y entrada de la proteína espigada del SARS-CoV-2.
Se vio que luego de la unión de la espícula del SARS-Cov-2 se genera una regulación hacia abajo de los receptores ACE2 en la superficie celular, y la replicación viral consecuente contribuye a reducir aún más la expresión de los ACE2 de membrana.⁸ Esta baja de expresión de los receptores ACE2, facilita la infiltración por neutrófilos y el incremento en los niveles de angiotensina II y de la activación del SRAA, lo cual parece estar directamente relacionado con la carga viral y el grado del daño pulmonar. La aplicación de ACE2 recombinante, pareciera revertir el proceso del daño pulmonar severo causado por otras infecciones virales.⁹ La desregulación de los ACE2 podría atenuar también en teoría, la cardioprotección en el contexto del frecuente compromiso miocárdico y hemodinámico¹⁰que sufren los pacientes infectados por SARS-CoV-2.
A pesar de todas estas incertidumbres teóricas sobre si el uso de los distintos bloqueadores del SRAA pueden influir en la infectividad del SARS-CoV-2, si existe un claro potencial de daño relacionado con la suspensión de estos fármacos en pacientes en condiciones estables. Existe suficiente evidencia científica, que muestran el daño relacionado con la suspensión del tratamiento con IECA en pacientes con insuficiencia cardiaca y con infarto de miocardio; dos entidades que frecuentemente pueden presentarse en pacientes con COVID-19.^11,12
Tres estudios recientemente publicados, observacionales y multinacionales,^13-15 que incluyeron entre los tres más de 25 000 pacientes hospitalizados con COVID-19, demostraron que la presencia de enfermedad cardiovascular es un factor de riesgo independiente de mortalidad hospitalaria, y no se encontró ninguna asociación potencialmente perjudicial entre los IECA o ARA y el peor pronóstico en este contexto. Es de notar que uno de estos trabajos¹³ mostró incluso, una asociación favorable entre el uso de IECA y estatinas con el menor riesgo de muerte en el hospital en comparación con el no uso. En base a las evidencias actuales disponibles, y hasta no disponer de ensayos clínicos randomizados que muestren lo contrario o situaciones de severo colapso hemodinámico en pacientes con SARS-Cov2, los distintos inhibidores del SRAA deben continuarse en todos los pacientes, tanto en los consideradosde altoriesgo para, como en aquellos que ya se encuentran cursando una infección por COVID-19; siendo este estamento abalado por múltiples sociedades científicas. Copyright © SIIC, 2020 Bibliografía: Ruan Q, Yang K, Wang W, Jiang L, Song J. Clinical predictors of mortality due to COVID-19 based on an analysis of data of 150 patients from Wuhan, China. Intensive Care Med 2020 March 3 (Epub ahead of print).
Shi S, Qin M, Shen B, et al. Association of cardiac injury with mortality in hospitalized patients with COVID-19 in Wuhan, China. JAMA Cardiol 2020 March 25 (Epub ahead of print).
Fang L, Karakiulakis G, Roth M. Are patients with hypertension and diabetes mellitus at increased risk for COVID-19 infection? Lancet RespirMed 2020;8(4):e21-e21.
Nicin L, Abplanalp WT, Mellentin H, et al. Cell type-specific expression of the putative SARS-CoV-2 receptor ACE2 in human hearts. Eur Heart J 2020 April 15 (Epub ahead of print).
Walls AC, Park YJ, Tortorici MA, Wall A, McGuire AT, Veesler D. Structure, function, and antigenicity of the SARS-CoV-2 spike glycoprotein. Cell 2020;181(2):281.e6-292.e6.
5. Ferrario CM, Jessup J, Chappell MC, Averill DB, Brosnihan KB, Tallant EA, Diz DI, Gallagher PE. Effect of angiotensin-converting enzyme inhibition and angiotensin II receptor blockers on cardiac angiotensin- converting enzyme 2. Circulation 2005;111:2605–10.
Furuhashi M, Moniwa N, Mita T, et al. Urinary angiotensin-converting enzyme 2 in hypertensive patients may be increased by olmesartan, an angiotensin II receptor blocker. Am J Hypertens 2015;28:15-21.
Dijkman R, Jebbink MF, Deijs M, et al. Replication-dependent downregulation of cellular angiotensin-converting enzyme 2 protein expression by human coronavirus NL63. J Gen Virol 2012;93:1924-1929.
Khan A, Benthin C, Zeno B, et al. A pilot clinical trial of recombinant human angiotensin-converting enzyme 2 in acute respiratory distress syndrome. CritCare 2017;21:234-234.
Tan WSD, Liao W, Zhou S, Mei D, Wong W-SF. Targeting the renin-angiotensin system as novel therapeutic strategy for pulmonary diseases. CurrOpinPharmacol 2018;40:9-17.
Arentz M, Yim E, Klaff L, et al. Characteristics and outcomes of 21 critically ill patients with COVID-19 in Washington State. JAMA 2020 March 19 (Epub ahead of print).
Pflugfelder PW, Baird MG, Tonkon MJ, DiBianco R, Pitt B. Clinical consequences of angiotensin-converting enzyme inhibitor withdrawal in chronic heart failure: a double-blind, placebo-controlled study of quinapril. J Am Coll Cardiol 1993;22:1557-1563.
Mehra MR, Desai SS, Kuy S, Henry TD, Patel AN. Cardiovascular disease, drug therapy, and mortality in Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2007621.
Mancia G, Rea F, Ludergnani M, Apolone G, Corrao G. Renin–angiotensin–aldosterone system blockers and the risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2006923.
Reynolds HR, Adhikari S, Pulgarin C, et al. Renin–angiotensin–aldosterone system inhibitors and risk of Covid-19. N Engl J Med. DOI: 10.1056/NEJMoa2008975.

Palabras Clave

sistema renina-angiotensina-aldosterona, COVID-19, SARS-CoV-2

Especialidades

Informe

Red Científica Iberoamericana
Guillermo Fábregues
Columnista Experto de SIIC
Institución:
Buenos Aires Argentina
Controversias en el diagnóstico y tratamiento de la hipertensión
En el marco del programa Actualización Científica sin Exclusiones (ACISE) de la Fundación SIIC, se llevó a cabo una exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues, presidente de la Sociedad Argentina de Cardiología. Esta actividad se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires.
Los contenidos completos de la exposición se encuentran disponibles en

https://www.youtube.com/watch?v=i3q5sqMTmW0&list=UUphdUouR2ksBQkCwOORnW7w

Resumen
La exposición magistral a cargo del Dr Guillermo Fábregues se realizó en el aula magna del Hospital General de Agudos J. A. Fernández, de la Ciudad de Buenos Aires. Al finalizar la conferencia un panel de entrevistadores conformado por las expertas en hipertensión Dra. Graciela Botvinik y la Dra. Graciela Cianfagna, y el Dr. Leonardo Gilardi, Coordinador Cientifico de la Fundación SIIC, realizaron preguntas. Entre otros aspectos relevantes, se debatieron los principales puntos de acuerdo y disenso entre las diversas normativas de práctica clínica para el enfoque de la hipertensión arterial en pacientes adultos. En la presentación del evento participaron el Dr Marcelo Loyato, Jefe de Docencia e Investigación del Hospital Fernández, la Dra. María Angélica Martín, Subdirectora del Hospital Fernández y el Prof. Rafael Bernal Castro, Presidente de la Fundación SIIC. La actividad contó con el patrocinio de Laboratorios Argentia y el apoyo de la Sociedad Iberoamericana de Información Científica. Se realizó el 11 de noviembre de 2014.

Publicación en siicsalud
Artículos originales > Expertos de Iberoamérica >
http://www.siicsalud.com/acise_viaje/ensiicas-profundo.php?id=145498

Comentario

Autor del informe
Ricardo León de la Fuente
Universidad Nacional de Córdoba, Córdoba, Argentina

La relación entre las cifras elevadas de presión arterial y la morbimortalidad cardiovascular y renal ha sido claramente establecida en numerosos estudios observacionales. Esta enfermedad es de muy alta prevalencia y difiere según las características de cada país estudiado; en general, se podría establecer que la prevalencia global de la hipertensión arterial (HTA) es del 35% al 40%,¹ con un incremento sostenido relacionado linealmente con el envejecimiento del ser humano.
En su presentación, el prestigioso Dr. Guillermo Fábregues puso de manifiesto, en primer lugar, la importancia epidemiológica y pronóstica que significa tener una enfermedad de alta prevalencia como la HTA, sumado a un accidente cererebrovascular previo o insuficiencia cardíaca, ya que en estos casos la enfermedad tiene una mortalidad del 80% a diez años.

Luego, mostró algunos resultados en cuanto al tratamiento utilizado en la Argentina para el abordaje de pacientes con HTA. Según el estudio observacional RENATA,² el 71% de los pacientes estaba tratado con monoterapia, y entre los que estaban recibiendo una combinación de fármacos, éstas eran las menos apropiadas: por ejemplo, un inhibidor de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) o un antagonista de los receptores de angiotensina II (ARA II) en combinación con un betabloqueante (BB). Existe desde hace tiempo sobrada información de que la mayoría de los pacientes hipertensos (cerca del 75%) requieren para su adecuado control un tratamiento combinado, y esta combinación se elige en virtud de las características individuales de cada uno de ellos. Las combinaciones más eficaces recomendadas son un ARA II/IECA con un diurético o con un bloqueante cálcico.
En la Argentina, el 44% de los pacientes está sin diagnóstico, o bien diagnosticado pero sin tratamiento, y sólo el 25% de los enfermos logró tener controlada su HTA,2 lo cual pone en alerta a todo el primer nivel de atención de nuestro país. Al hacer un repaso de los diuréticos usados en la HTA, la información mostró la superioridad de la clortalidona y la indapamida sobre la hidroclorotiazida, en términos de menos trastornos metabólicos inducidos, como en el caso puntual de la indapamida en los pacientes añosos, y los mejores resultados pronósticos cuando fue comparada con la hidroclorotiazida. En nuestro país, la mayoría de los pacientes tratados con diuréticos utilizan hidroclorotiazida. El atenolol es el BB de mayor uso en nuestro país en los pacientes con HTA. Los datos disponibles muestran que los BB con propiedades vasodilatadoras, como el carvedilol y el nebivolol, y que no producen alteraciones metabólicas en las personas diabéticas son preferibles en los pacientes con HTA con estas características. Una vez iniciado el tratamiento farmacológico, debemos enfocarnos en su cumplimiento. Dado que estamos ante pacientes muchas veces asintomáticos, jóvenes y que tienen por delante muchos años tomando medicamentos, debemos poner en juego todas las herramientas posibles, educando a nuestros pacientes y a la sociedad, con el fin de lograr una adhesión adecuada, que claramente hoy es demostrada también como factor pronostico independiente.³
Cinco metas o desafíos, para concluir:
-Controlar la presión arterial según los objetivos de las diferentes guías, y luego validarla; esto último con la monitorización ambulatoria de la presión arterial adecuada. Hacerlo en el menor tiempo posible.
-Evaluar el riesgo integral del paciente (síndrome metabólico, perfil lipídico, daño de órgano blanco, etcétera).
-Al iniciar un tratamiento, utilizar combinaciones terapéuticas adecuadas.
-Explicar a nuestro paciente que el costo y la importancia del tratamiento adecuado representan un ahorro enorme para evitar futuras complicaciones.
-Educar a la sociedad en su conjunto, desde la infancia, sobre los hábitos alimentarios y estilos de vida saludable.

Copyright © SIIC, 2017

Bibliografía

1. 2013 ESH/ESC Guidelines for the management of arterial hypertension. The Task Force for the management of arterial hypertension of the European Society of Hypertension (ESH) and of the European Society of Cardiology (ESC). European Heart Journal 34:2159-2192, 2013.
2. Marín M, y col. Estudio RENATA. Resultados: prevalencia de hipertensión en población general. Rev Arg Cardiol 80(2):121-129, 2012.
3. Assessing the impact of medication adherence on long-term cardiovascular outcomes. J Am Coll Cardiol 68(8):789-801, 2016.

Palabras Clave

hipertensión arterial, diuréticos, controversia, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca

Especialidades

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